Nome e cognome Numero di telefono Email Quanti anni ha? Ha qualche malattia cronica? (es. diabeti e problemi al cuore etc.) Utilizza qualche medicina regolarmente? (es. insulina e anticoagulanti) E' un/una fumatore/fumatrice? Ha qualche dipendenza ad una sostanza stupefacente? E' allergico/a? Ha avuto precedenti operazioni? (Incluso trapianto capelli) Avete la fobia dell'ago? Pensate che la vostra soglia del dolore sia troppo bassa? Esistono patologie cardiache genetiche in famiglia? È stato sottoposto/a ad anestesia locale o generale negli ultimi 2 anni? Ha avuto malattie contagiose? (Come l'epatite A/B/C e l'HIV) Quando vorrebe farsi operare? (opzionale) Di quale Paese è in possesso il passaporto? È valido per almeno 1 anno? Avete un visto turco? In caso contrario, avete bisogno di un visto elettronico o di un visto dell'ambasciata? Siete stati indirizzati a noi da qualcuno? In caso affermativo, si prega di fornire il nome o la fonte della segnalazione. Qualsiasi altra cosa che volete aggiungere? (opzionale)
